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Nascere sicuri?

Marco Marchi, Luisa Acanfora

In occasione di una nostra recente audizione presso la Commissione Igiene e Sanità del Senato sul tema “Nascere sicuri”, abbiamo sollevato il problema della completezza e della attendibilità dei dati di fonte CEDAP (CErtificato Di Assistenza al Parto), con particolare riferimento ai parti cesarei e alle manovre ostetriche in corso di travaglio.Il CEDAP, istituito con D.M.349/2001 quale strumento di rilevazione dati orientato a fini sanitari ed epidemiologici, prevedeva un nucleo standard su scala nazionale (vedi Circolare ministeriale n°15 del 19/12/2001 del Ministero della Salute) con diversificazioni a livello regionale, che erano nate per incrementarne informazione e qualità, ma che hanno finito col determinarne una notevole disomogeneità territoriale.
Troppi parti cesarei
L’impressionante incremento nel ricorso al taglio cesareo (T.C.), da un lato per lo sviluppo abnorme della cosiddetta “medicina difensiva”[1]  e dall’altro per motivazioni economiche,  ha portato l’Italia nel volgere di pochi decenni ai primi posti a livello internazionale: da 112 T.C. per 1000 nati-vivi nel 1980 siano oggi a circa 400, superati solo dal Brasile (tabella 1). Altrettanto rilevanti sono poi le differenze, di fonte CEDAP, fra le Regioni e fra le strutture pubbliche e quelle private (accreditate e non; tabella 2) Questi dati considerano però i parti con T.C. come un insieme unico mentre in realtà, date le differenti motivazioni e conseguenti, diverse, strategie d’intervento, sarebbe sempre necessario distinguere almeno fra T.C.: 

·      di elezione/programmato (su indicazioni «oggettive/verificabili» o «su richiesta» ad es. in caso di indisponibilità di analgesia contro il dolore)

·      in urgenza fuori travaglio
·      in corso di travaglio
Gli attuali CEDAP propongono, a seconda della Regione, differenti classificazioni dei T.C.:
·      con distinzione corretta delle 3 componenti (es. Trentino, Toscana)
·      con la sola distinzione fra T.C. di elezione e T.C. in travaglio oppure distinzione fra T.C. di elezione e T.C. d’urgenza
·      senza nessuna distinzione (es. Sardegna, Calabria)
Poiché in modo unanime viene auspicata una riduzione drastica dei T.C. (per avvicinarsi a quel 20% indicato come obiettivo dal Ministero della Salute) il monitoraggio dei futuri interventi di riduzione dei T.C. avrà assoluto bisogno  di dati differenziati nelle loro singole componenti. Una parte del problema nasce dal fatto che i rimborsi per parto garantiti dalle Regioni agli ospedali variano con la tipologia d’intervento e sono normalmente più elevati per i T.C. che non per i parti naturali. Si potrebbe allora pensare di risolvere od almeno ridurre l’eccesso di T.C. unificando questi rimborsi come ha fatto ad esempio la Regione Sicilia, che dal 1/1/2011 ha portato a 1.900 euro il rimborso, indipendentemente dalla tipologia, a fronte dei precedenti 1.489 euro per i parti vaginali e 2.349 per i T.C. Ma il rischio di questa politica, mirata alla riduzione dei T.C. programmati, è che essa faccia invece aumentare i T.C. nella fase “in corso di travaglio”, effettuati dopo un tentativo fallito di procedere per vie naturali: cosa questa da evitare e da tenere sotto stretta sorveglianza
L’aiutino
Non solo ma occorre tenere sotto controllo anche il possibile aumento della frequenza di manovre rischiose per la madre e/o per il bambino. Infatti una manovra che viene spesso praticata allo scopo di far fuoriuscire la testa del feto in corso di travaglio naturale e che rappresenta un esempio clamoroso di «buco nero» nel sistema informativo dei CEDAP riguarda il cosiddetto (nel linguaggio di sala-parto)  “aiutino”eseguito spesso in modo violento, in un contesto di tensione e di paura, che ha però scientificamente ben poco della tecnica originale proposta dal Prof. S.Kristeller nel 1867. Questa prevedeva la misurazione della quantità di pressione esercitata sul fondo uterino come accompagnamento alle contrazioni mentre attualmente essa viene spesso distorta da un utilizzo improprio da parte degli operatori, eseguita anche con ginocchia, pugni ed avambraccia in un contesto di tensione e di paura per le possibili complicanze e sequele (sia per la madre: depressione post partum ,frattura costale,  lacerazioni ecc., fino ad arrivare  in casi estremi alla morte; sia per il feto/neonato: frattura della clavicola, sofferenza fetale acuta, disabilità neurologiche permanenti fino alla morte fetale e/o neonatale) con risvolti medico-legali. Pochi CEDAP regionali contemplano la possibilità di registrarne l’effettuazione; altri (come quello della Regione Toscana) prevedono la sua incompatibilità con la modalità del parto come cesareo: assurdità questa per i T.C. in corso di travaglio, in cui il parto è iniziato per vie naturali e, magari proprio a seguito di ripetute ed infruttuose manovre di Kristeller, è stato dirottato verso la soluzione chirurgica! Come risultato si hanno sottostime clamorose sia quantitativamente che «qualitativamente» (bias dovuto alla registrazione solo dei casi meno impegnativi): in Toscana viene riportata «solo» nel 9% circa dei parti (Fonte: Agenzia Regionale Sanità-Toscana, dati nascite 2003-2010) a fronte di una pratica reale ben più frequente, fino a 4-6 volte tanto.
Qualità, naturalità e sicurezza dei parti: che fare?
Per ridurre la frequenza sia dei T.C. sia di manovre rischiose e di dubbia utilità (come quella di Kristeller) qualcosa si può fare. Ad esempio si potrebbero sviluppare linee guida specifiche e divulgarne una loro sintesi presso le future madri con l’invito (in funzione “deterrente”!) a richiedere sempre alla dimissione copia della propria Cartella Clinica e del relativo CEDAP, che dovrà prevedere la possibile, corretta registrazione, di ciascuna di queste pratiche.A questa azione di educazione sanitaria sui possibili danni occorrerà poi affiancare (quale efficace “aiutino” per gli operatori) l’adozione di dispositivi medici che facilitino la “naturalità” del parto, come la cintura gonfiabile ergonomica che si è dimostrata essere un valido sostituto delle suddette manovre manuali e del ricorso ai T.C. in corso di travaglio, e che noi stessi abbiamo recentemente sottoposto, con successo, a sperimentazione controllata presso l’U.O. di Ostetricia e Ginecologia, Dipartimento materno infantile dell’Azienda Sanitaria USL 11 Empoli.
Per saperne di più
AAVV, Protocollo clinico per l’uso di un dispositivo medico per l’accompagnamento delle contrazioni uterine durante il travaglio/parto, Comitato Etico Locale, Azienda Univ. Osp. Careggi – Firenze.
AAVV, A mechanical device to control and regulate fundal pressure during the second stage of labor: associated outcomes, (in corso di valutazione).
Atti della Società Italiana Ginecologia e Ostetricia, Palermo settembre 2011
Esperienze cliniche in sala parto: manovra di Kristeller? Forcipe?
COGIS, Completezza e qualità dell’informazione statistica in materia di nascite e decessi; Rapporto di ricerca 04.05, Dicembre 2004
Ministero della Salute, I dati del Sistema Informativo Sanitario.  Certificato di assistenza al parto (CEDAP).
Regalia Anita "La manovra di Kristeller" In “Mani sul Parto, Mani nel parto”, ed. Carrocci, 2005.
 
 


[1] “La medicina difensiva consiste nella pratica di diagnostiche o di misure terapeutiche condotte principalmente, non per assicurare la salute del paziente, ma come garanzia delle responsabilità medico-legali seguenti alle cure mediche prestate” (Fonte: Wikipedia).

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